1. Wat is uw visie op het evenwicht tussen science based evidence en practice based evidence als basis van evidence based handelen?

Jaap van Binsbergen:
“Het evenwicht zit in de haalbaarheid van de adviezen. De kunst is om evidence based adviezen zó te vertalen dat de betrokken patiënt deze kan inpassen in het dagelijkse leven. Dat is iets anders dan practice based dat veel meer water bij de wetenschappelijke wijn doet. Diëtisten zijn bij uitstek toegerust voor die taak op maat, maar moeten oppassen om niet te veel te willen inleveren omwille van de relativerende instelling van patiënten. Het evenwicht wordt bepaald door de ernst van de voedingsgerelateerde aandoening en het vermogen van de patiënt de adviezen te begrijpen enerzijds en deze in zijn/haar dagelijks leef- en bestedingspatroon in te passen anderzijds.”

José Tiebie:
“Doordat ik na mijn diëtetiek-opleiding in Nederland ook in de Verenigde Staten en Groot-Brittannië heb gewerkt, heb ik goed kunnen zien en ervaren waar (internationaal) de nuances liggen ten aanzien van het evenwicht tussen science en practice based evidence. Kennis is belangrijk, maar in de praktijk moet het gebeuren. Van wetenschap naar het dagelijks leven van de patiënt, dat is de weg. Wij zien onze praktijk als een medisch ‘dieet’-bedrijf, waarin we mensen zien met wie medisch gezien iets aan de hand is (oncologie, maag-/darmproblemen, allergieën, groeiproblemen). Daardoor hebben we veel contact met medisch specialisten en klinisch diëtisten. Daarnaast focussen we ons op de gedragscomponenten van voeding en voegen wij iets wezenlijks toe aan de psychologische achtergronden van het voedingsprobleem.”  

Marian van Bokhorst:
“Wat de wetenschap ons vertelt over de rol van voeding bij de behandeling van ziekte bestaat voor 5% uit wetenschappelijk onderzoek van goede kwaliteit, en voor 95% uit onderzoek van mindere kwaliteit, expert opinions, best practices etc. Wat je doet is de best mogelijke evidence gebruiken, en als die er wat betreft jouw vraag (nog) niet is, je baseren op expert opinions of eigen protocollen. Je wilt het effect van je handelen zo veel mogelijk meetbaar maken, daarom wil je toch het liefst volgens ‘standaarden’ werken. Maar niet elke patiënt past in een protocol, hoezeer dat zijn nut voor andere patiënten reeds bewezen heeft. Dus, heb je een goede reden om er in een individueel geval af te wijken – en die goede reden is er vaak al doordat mensen met ernstige gezondheidsklachten in het ziekenhuis zijn opgenomen – dan moet je altijd de vrijheid durven nemen de keuze te maken die op dat moment het beste lijkt. Een patiënt is geen protocol. Maar de best mogelijke evidence blijft altijd je uitgangspunt.”

2. Hoe gaat u, binnen uw professionele situatie, om met afwijkingen van de algemene voedingsrichtlijnen op basis van science based evidence? Bijv. met een cliënt/patiënt die een omstreden voedingsleer aanhangt?

Jaap van Binsbergen:
“Ik ga er vanuit dat er binnen de diëtetiek geen consensus bestaat over omstreden voedingsfabels. Het zou dus geen relevant probleem moeten zijn.”

José Tiebie:
“Wij geven in principe geen adviezen die buiten de algemene richtlijnen vallen. Wel kijken we of de algemene richtlijnen passend zijn binnen specifieke situaties. Zo schrijven wij in de ondervoede fase van een cliënt vaak suikerrijke drinkvoeding voor. Daarmee streven we gewichtsbehoud na en het handhaven/verbeteren van de voedingstoestand. Dat wijkt af van de algemene richtlijn voor gezonde voeding die zegt ‘beperk frequent gebruik van voedingsmiddelen en dranken met gemakkelijk vergistbare suikers (…)’ (Rgv 2006).”

Marian van Bokhorst:
“Binnen onze klinische situatie is het zo dat we regelmatig en ook met opzet afwijken van bijv. de Richtlijnen goede voeding. Bij mensen met ernstige, vaak levensbedreigende gezondheidsklachten is dit gewoon nodig. Zo kan het bij ondervoeding nodig zijn om het eiwit- en/of vetpercentage van de voeding (tijdelijk) te verhogen. Dus vanwege de medische noodzaak en zolang als dat nodig is, zet je daar op in. Anderzijds kun je een patiënt treffen die, bijvoorbeeld, slecht reageert op vetten in parenterale voeding of op polypeptiden is sondevoeding. Dan kies je soms voor minder vet of minder eiwit. Het gaat hierbij weliswaar om uitersten, maar het draait ook om hetzelfde; namelijk verantwoorde keuzes maken als antwoord op het onderliggende ziektebeeld.”

3. Bent u actief in het delen van uw eigen praktijkervaringen ten aanzien van voedingsadvies? En zo ja, op welke manier?

Jaap van Binsbergen:
“Basis is en blijven de science based Richtlijnen goede voeding. Wat afwijkt, is de individuele benadering. Lang niet alle ouderen met een krappe voeding zijn ondervoed. Lang niet alle obesen zijn gebaat bij stringente energiebeperking. Dat ‘verkondig’ ik er richting vakgenoten altijd bij. Het dogmatische van de dieetleer kan haaks staan op de individuele patiënt die tegenover je zit.”

José Tiebie:
“Ja, in onze praktijk werken we met zes collega’s nauw samen. We doen voortdurend nieuwe kennis op, wisselen die kennis onderling uit en rapporteren wat wel en wat niet werkt. Als één van ons een goede ervaring met een bepaald product of behandelwijze heeft bij een cliënt, dan bekijken we samen of dat voor andere cliënten met gelijksoortige klachten ook zou kunnen werken. Scholing, intervisie en monitoring van ons handelen houdt onze kennis actueel en scherp.”

Marian van Bokhorst:
“Als wetenschapper én diëtist ben ik gewend om veel te publiceren en te praten, met name over het thema ondervoeding. Daarnaast geef ik onderwijs. Deze drie zaken zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en vormen voor mij de kern van het vak. Zonder patiënten geen wetenschappelijke vragen; zonder wetenschap geen antwoorden op die vragen, en zonder onderwijs geen overdracht van opgedane kennis. Op deze manier wil ik een wezenlijke bijdrage leveren aan de ontwikkeling van de diëtetiek.”

4. Hoe gaat u om met vragen van patiënten/cliënten die in tegenspraak zijn met uw eigen evidence based handelen? Bijv. als iemand interesse toont in een of andere dieet-goeroe?

Jaap van Binsbergen:
“Een dieet-goeroe is per definitie dogmatisch. In de voedingsfysiologie van de mens zit zoveel rek, dat er altijd wel plaats is voor het ongestraft opzoeken van de grenzen van de mogelijkheden. ‘Baat het niet, dan schaadt het niet’ gaat vaak wel op. Echter, niet altijd: overdoseringen (verzadigd vet, vitaminen et cetera) zijn bewezen schadelijk. Het effect van doseringen die ver uitgaan boven de algemeen aanvaarde aanbevelingen is ongeloofwaardig.”

José Tiebie:
“Komt iemand bijvoorbeeld met een ‘bijzondere voedingsboodschap van een medium’ bij mij, dan zet ik daar mijn algemene kennis over een (evidence based) gezond voedingspatroon tegenover. Ik leg uit dat ik het advies van zo’n medium niet wetenschappelijk onderbouwen kan. De uiteindelijke keuze ligt bij de cliënt, maar ik kan het hem/haar wel duidelijker maken om (goed) te kiezen. Mijn ervaring is dat mensen juist graag een andere, op wetenschap gefundeerde mening willen horen - daarom komen ze bij de diëtist.”

Marian van Bokhorst:
“Regelmatig krijgen wij patiënten binnen in ernstige situaties zoals ondervoeding of intoxicatie op één of ander vlak. Soms speelt het aspect mee dat er ondeugdelijke adviezen zijn opgevolgd. Dan is het aan ons om goede wetenschappelijk verantwoorde informatie te geven. Iemand daarvan overtuigen vraagt wel om manoeuvreren en laveren. Een hoogbejaarde persoon met diabetes die decennia lang gedacht heeft dat suiker niet mocht, krijg je over het algemeen niet vlot mee in de tegenwoordige richtlijn dat suiker wel mag. Je blijft het proberen en vertrouwt op de motivatie van mensen om beter te willen worden.”