Diëtisten Coöperatie Nederland (DCN) is een landelijk netwerk van vrijgevestigde diëtisten. Hoe gaan uw leden om met richtlijnen/protocollen?
“In ons netwerk bevinden zich diëtisten met een eigen praktijk maar ook diëtisten die daarnaast parttime in een klinische setting of elders werken. We zijn breed inzetbaar, maar er zijn ook collega’s die zich gespecialiseerd hebben in sport, allergie e.d. Eigen dieetbehandelingsrichtlijnen hebben we ooit ontwikkeld, maar die zijn niet meer actueel. De mankracht en tijd ontbreekt; daarom gebruiken we de landelijke richtlijnen.

We hebben het overigens altijd over richtlijnen in plaats van protocollen. Op enig moment is dat veranderd, volgens mij in kader van de FunctieWaardering Gezondheidszorg (FWG). Richtlijnen vind ik prettiger, omdat die term breder is. Wie een richtlijn volgt kan ook aangeven waarom hij/zij die op een bepaald moment niet volgt. Die keuze maak je op basis van je kennis, ervaring en overzicht. Een protocol vraagt veel meer om strikte naleving, naar de letter van de wet. Richtlijnen gebruiken getuigt van een zekere professionaliteit in de zin van dat je kunt argumenteren waarom je er op een zeker moment in een bepaalde situatie van afwijkt. En wanneer je dat doet, kun je dat ook goed rapporteren, op papier zetten.

Een voorbeeld ter illustratie: op een afdeling Intensive Care is het om medische redenen van belang dat de bloedglucosegehaltes van een patiënt laag blijven. Daartoe krijgt de patiënt een infuus met insuline. In veel gevallen is de patiënt zo ziek dat hij niet eet maar sondevoeding krijgt. Daarbij is het van belang om goed in de gaten te houden of de sondevoeding niet eerder leeg is dan het infuus met insuline, of dat de patiënt niet overgeeft e.d. Allemaal zaken waardoor het bloedglucosegehalte te laag kan worden en waarop de afstelling van het infuus afgestemd moet worden. Een IC-verpleegkundige weet hoe dit werkt en kan dus op een gegeven moment besluiten van de bestaande richtlijn af te wijken in het kader van de gezondheid van de patiënt. Bij een protocol is er veel minder ruimte om nuances aan te brengen.

Wij volgen de algemene richtlijnen; van ‘breed en algemeen opgezet’ maak je als diëtist dan de vertaalslag naar ‘de praktijk’ – en die is voor iedereen anders. Het werk van de diëtist is om kennis toe te passen op ieders persoonlijke situatie. Als dat om een nuance vraagt die afwijkt van de richtlijn, dan doe je dat.”

Is science based evidence op populatieniveau in de praktijk van de voedingsadvisering zaligmakend als er op individueel niveau geen effect wordt gevonden? Met andere woorden; wat doet u met de uitzonderingen op de regel?
“Laat ik dat illustreren aan de hand van de Diabetesrichtlijnen van Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), met daarvan afgeleid de voedingsrichtlijnen. Net vóórdat die voedingsrichtlijnen aangepast zijn, hadden wij een symposium over koolhydraten en wat hierover te adviseren. Onze adviezen (met goede resultaten in de praktijk) waren niet geheel meer conform de ‘oude’ richtlijn maar toen de ‘nieuwe’ richtlijn verscheen, liepen we ineens wel weer in de pas. Door voortschrijdend inzicht en aanpassing van de richtlijn konden we weer vooruit.

Op een gegeven moment, zo is mijn ervaring, vertalen goede resultaten zich weer in nieuwe richtlijnen. De rol van de DCN hierin is dat we over ‘snijvlakken van science en practice’ graag symposia organiseren. Ook in regionaal overleg gaan we inhoudelijk op dit soort onderwerpen in.”

Heeft u als vereniging zicht op het naleven van richtlijnen door uw leden?
“Nee, dat hebben wij niet, en dat zou ook niet wenselijk zijn. Dat doe je op de inhoud in feite al indirect door je verplichte inschrijving in het kwaliteitsregister paramedici. Zoveel uren werk je in de praktijk, zoveel scholing moet je ontvangen etc. Wij hebben ons eigen kwaliteitsmanagementsysteem op procesniveau dat – daar heb je het weer - normen en richtlijnen geeft voor de praktijkvoering. Eén van de punten daarin is dat je dient te werken volgens de geldende richtlijnen.

Kwaliteit is ieders eigen verantwoordelijkheid. Je moet als diëtist ook je eigen kwaliteitsplan schrijven. Als organisatie reiken wij daar een voorbeeld van aan en laten de mensen vervolgens met elkaar praten over ‘hoe doe jij dat in de praktijk?’. Bij dit kwaliteitsmanagementsysteem heeft DCN een eigen kwaliteitshandboek; voorlopers binnen de coöperatie passen dit toe in de eigen praktijk. Dit is een vrij recente ontwikkeling. Doordat ons systeem nog geen officiële norm is, zoals de Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ), komt er ook geen externe audit op, wel een interne. Maar het is duidelijk een proces van de lange termijn.

Mijn indruk is wel dat je als vrijgevestigde, mede doordat je geen baas boven je hebt, zelf extra bewust bent van je eigen verantwoordelijkheid op het gebied van kwaliteit.”

DCN is een coöperatie en behartigt belangen van leden. Daarnaast richt u zich (onder andere via uw website) rechtstreeks op de consument. Maakt dat de klant koning? Bijvoorbeeld wanneer iemand kiest om een of andere populaire dieet-goeroe te volgen en bij u komt voor ondersteuning van dàt dieet?
“Wij hebben bewust gekozen voor directe communicatie met de cliënt/consument. Wij zijn geen beroepsvereniging, maar meer een belangenvereniging. Zie het openbare deel van onze site dan ook als een etalage om consumenten te wijzen op de producten en diensten van de diëtist. Een aantal producten kun je zelf aanschaffen en bij een aantal heb je een diëtist nodig.

Cliënten op zoek naar hulp hebben vaak een focus op het lichamelijke want dat veroorzaakt last, leed, ziekte of ongemak. Lichamelijk wil men beter worden, maar het geestelijke aspect van eten (ofwel genieten) is minstens zo belangrijk. Weinig eten is over het algemeen weinig genieten en ook sociaal heeft het impact. Zelf de balans zoeken tussen die drie aspecten is niet makkelijk voor de cliënt en dan heb je de diëtist nodig.

Diëtetiek is een heel sociaal beroep, waarin men wetenschappelijke kennis vertaalt naar de cliënt. Naast het hebben van kennis is ‘weten nog geen eten’ voor de cliënt. Die kan over de kennis beschikken en het toch niet doen.

Voeding lijkt zo simpel, maar het is zo dat ‘weten’ ook vraagt om ‘overzicht’ en ‘leren toepassen in verschillende situaties’. Heb je dat plaatje niet compleet, dan loop je risico op verkeerde interpretatie en tunnelvisie en daar kom je op de lange termijn niet veel verder mee.”

Tot besluit – wat zou voor u als praktiserend diëtist een overweging zijn om op voorhand reeds af te wijken van een algemene richtlijn?
“Ik stel mezelf altijd de vraag: ‘wat’ is op ‘welk’ moment het belangrijkst? Neem groente; dat is heel gezond en geeft vooral gezondheidsvoordelen op de lange termijn. Maar in mijn werk kom ik ook in verpleeghuizen waar hoogbejaarde mensen (85, 90 jaar en ouder) soms geen toetje krijgen ‘omdat ze hun groente niet hebben opgegeten…’ Daar staat je verstand bij stil. Dat is niet alleen betuttelend, maar geeft ook nog eens blijk van weinig inzicht in waar de klemtoon bij voeding op zou moeten liggen. Adviseer je voor ‘genieten’ of ‘gezondheidswinst’ op de lange termijn? Die keuze ligt bij een 90-jarige met een slecht passend kunstgebit totaal verschillend dan voor opgroeiende schoolkinderen. Die oude man kan een halfgare stronk broccoli, hoe gezond ook, waarschijnlijk gestolen worden. Zeker wanneer zijn humeur eronder moet lijden dat hij daardoor geen lekker zacht, romig, zuiveltoetje mag eten…?! En dáár moet je dus oog voor hebben. Dan kun je wel veel weten, maar moet je ook weten wat in de praktijk het belangrijkst is om ‘goed’ te doen. Dat is m.i. ook het kwalitatieve verschil tussen een protocol afwerken en een richtlijn hanteren.

Wij proberen de leden te ondersteunen door ze te attenderen op landelijke richtlijnen via de DCN-website (intern gedeelte). Op die manier hebben we een plek gecreëerd waar de meest recente inzichten en richtlijnen te vinden zijn. Zo helpen we elkaar vooruit.”

Print dit artikel       Print de volledige nieuwsbrief